Методы терапии

Лечение обычно осуществляют в амбулаторных условиях, используя специально разработанную программу, включающую в себя элементы когнитивно-поведенческой терапии и психоаналитической терапии. Применяя психоаналитические приемы, психолог помогает больному с тревожным расстройством личности осознать наличие и причины внутренних конфликтов, обрести новый взгляд на собственную биографию. Используя когнитивно-поведенческие техники, пациент при поддержке специалиста выявляет искажения ожиданий, формирует более адаптивные паттерны мышления и трактовки происходящего, учится свободно общаться с другими людьми.

Психоаналитическая терапия

Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер).

Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть лечение. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.

Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом.

Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства.

Свободные ассоциации

Метод свободных ассоциаций – психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которой клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом – вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.

Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении – снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, – то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. Конфликтующие чувства – тоска по ней и чувство ненависти – обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.

Трансфер (перенос)

В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) – это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер – это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.

Один из способов уяснить концепцию трансфера – это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.

Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию.

Интерпретации

Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.

Первый шаг в интерпретации – это прояснение, приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели – уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.

Примеры техники прояснения:

а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);

б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).

Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:

а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);

б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).

Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель – достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.

Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:

а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);

б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);

Индивидуальную терапию тревожного расстройства личности обычно сочетают с групповыми занятиями. Участие в групповой работе дает больному возможность усовершенствовать коммуникативные навыки и научиться более уверенно контактировать с окружающими в приближенной к реальности, но более бережной атмосфере психотерапевтической группы. На заключительном этапе терапии пациент, страдающий тревожным расстройством личности, учится использовать полученные навыки в обычной жизни. Психолог оказывает ему поддержку в случае неудач, акцентирует внимание на успехах, помогает разобраться в сложных ситуациях и т. д.

Терапия завершается, когда новое поведение превращается в устойчивую привычку. Прогноз при тревожном расстройстве личности благоприятный. Данное расстройство поддается коррекции лучше других психопатий. Большинство пациентов существенно повышают уровень уверенности в себе, успешно обучаются новым способам общения и в последующем применяют их в реальной жизни.