Пограничное расстройство личности | База знаний

Пограни́чное расстро́йство ли́чности (эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, нестабильной связью с реальностью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и вМКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Классификация этого явления как самостоятельного расстройства личности носит спорный характер. Своим появлением данный термин, по всей видимости, обязан усилиям ряда известных американских психологов в период примерно с 1968 по 1980 год, итогом которых стало включение пограничного типа личности в DSM-III, что несомненно повлияло и на его появление, в конечном итоге, в МКБ-10. Однако, теоретические работы и исследования, проделанные этими психологами, были посвящены обоснованию не качественно нового типа личности, а выделения нового, промежуточного между неврозами и психозами, уровня «тяжести» расстройств. Таким образом, предполагалось на практике ставить одновременно два диагноза из DSM-III: «пограничное расстройство личности» для описания пограничного уровня функционирования, и вместе с ним любое другое расстройство личности, для качественной характеристики диагноза. Из структуры DSM-III, DSM-IV, а также МКБ-10 об этом узнать невозможно.

Описание

ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

Диагностика

Дифференциация пограничного расстройства с биполярным расстройством II типа может представлять определённые трудности из-за отсутствия при последнем, в отличие от «классического» БАР легко выявляемых психотических симптомов мании. Наиболее полезны при диагностике характерные различия аффективных эпизодов.

МКБ-10

Согласно МКБ-10 пограничное расстройство личности является подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности. Как следствие, для постановки диагноза, нужно соответствие более общим критериям расстройства личности и эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Непосредственно пограничное расстройство личности характеризуется эмоциональной неустойчивостью, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены. Характерно хроническое чувство опустошённости. Склонность быть включённым в напряжённые (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

DSM-IV и DSM-5

Согласно DSM-IV, к признакам пограничного расстройства личности (англ. borderline personality disorder) относятся выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:

Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

В DSM-5 перечислены те же диагностические критерии.

История

Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.

Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между "Я" и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM-III) личность, имеющую психотическую структуру».

Лечение и терапия

Основным терапевтическим подходом в лечении пограничного расстройства личности является психотерапия. Медикаментозное лечение рекомендовано не для терапии непосредственно пограничного расстройства личности. Психофармакотерапия применяется в основном при лечении различных видов сочетанной патологии, таких как депрессия.

Психотерапия

Пограничное расстройство личности считается одним из самых сложных диагнозов в плане лечения. При проведении психотерапии наиболее сложной задачей является создание и поддержание психотерапевтических отношений. Для пациентов, одним из ведущих симптомов которых является склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей, бывает очень трудно удержаться в определённых рамках психотерапевтического альянса. Помимо этого, зачастую сами психотерапевты стараются дистанцироваться от «трудных» пациентов, защищая себя от возможных проблем.

Одним из методов, разработанных для лечения пограничного расстройства личности, является диалектическая поведенческая терапия.

Статистические данные

Встречается у 1-3 % взрослого населения США, из которых 75 % — женщины. 50—70 % пациентов с данным расстройством замечены в злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

Важным признаком расстройства является суицидное или самоповреждающее поведение, процент завершённых суицидов порядка 28—30 %.

Частым признаком расстройства является множество малоопасных суицидных попыток из-за малозначительных инцидентов, а в редких случаях и опасные попытки суицида, приписываемые коморбидной депрессии. Как правило, триггером попыток выступают межличностные ситуации.

Пограничное расстройство в фильмах и играх

Главная героиня триллера «Коварный умысел» обсуждалась психиатрами и киноэкспертами, а также использовалась для иллюстрации состояния пограничного расстройства личности.
Поведение главного героя фильма «Звёздные войны» Энакина Скайуокера соответствует критериям пограничного расстройства личности, что отчасти объясняет популярность фильма среди подростков и может быть использовано для информирования публики и обучения студентов-медиков об этом заболевании.
Главная героиня фильма «Прерванная жизнь» имела диагноз «пограничное расстройство личности» и проходила лечение в психиатрической больнице.
Главная героиня фильма «Экстирпация», Полин, поставила себе диагноз «пограничное расстройство личности» в связи с серьёзными психологическими отклонениями.
Несколько героев корейской манхвы и сериала «Dr. Frost» страдали от пограничного расстройства личности.
Бренда Ченовит из сериала «Клиент всегда мёртв» («Six Feet Under») предположительно больна пограничным расстройством, на что сама ссылается, например в 3-й серии второго сезона.