Миртазапин (Ремерон, Мирзатен, Миртазонал и др.) — тетрациклический антидепрессант, применяемый также в качестве анксиолитика, снотворного, противорвотного, орексигенного иантигистаминного средства. Миртазапин был создан компанией Organon International в 1994 году. Миртазапин вместе со своим предшественником миансерином входит в группу норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА).

В сравнительном исследовании, проведённом в 2009 году и опубликованном в журнале The Lancet, среди 12 современных антидепрессантов наиболее эффективными были признаны миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин.

Фармакология

Антидепрессант тетрациклической структуры. Усиливает центральную адренергическую и серотонинергическую передачу. Блокирует серотониновые 5-HT2- и 5-НТ3-рецепторы, в связи с этим усиление серотонинергической передачи реализуется только через серотониновые 5-HT1-рецепторы. В проявлении антидепрессивной активности участвуют оба пространственных энантиомера: S(+)-энантиомер блокирует α2-адренорецепторы и серотониновые 5-HT2-рецепторы. Умеренно блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, оказывает седативное действие.

Мало влияет на α1-адренорецепторы и холинорецепторы; в терапевтических дозах не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему.

В клинических условиях проявляется также анксиолитическое и снотворное действие, поэтому миртазапин наиболее эффективен при тревожных депрессиях разного генеза. Благодаря умеренному седативному действию в процессе лечения не актуализирует суицидальные мысли.

Показания

Большое депрессивное расстройство, тревожное расстройство, аффективные расстройства, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, анорексия, тошнота, рвота, зуд, мигрень, головная боль.

Депрессивные состояния (в т. ч. ангедония, психомоторная заторможенность, бессонница, раннее пробуждение, снижение массы тела, потеря интереса к жизни, суицидальные мысли и лабильность настроения).

Характеристика

Кристаллический порошок от белого до кремового цвета, слабо растворимый в воде. Молекулярная масса 265,36.

Фармакокинетика

Миртазапин после приёма внутрь быстро абсорбируется из  ЖКТ.  Биодоступность составляет 50%. Cmax вплазме крови достигается через 2 ч.

Css в плазме крови устанавливается через 3—4 дня постоянного приёма. Связывание с белками плазмысоставляет 85%.

Активно метаболизируется в печени путём деметилирования и окисления с последующей конъюгацией. Диметил-миртазапин так же фармакологически активен, как и исходное вещество.

Миртазапин выводится почками и через кишечник. T1/2 составляет 20—40 ч.

При почечной и печёночной недостаточности возможно уменьшение клиренса миртазапина.

Способ применения и дозы

При приёме внутрь эффективная доза для взрослых составляет 15—45 мг/сут преимущественно 1 раз/сут перед сном. Дозу постепенно увеличивают до 30—45 мг/сут. Антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2—3 недели от начала лечения, однако приём следует продолжать еще в течение 4—6 месяцев. Если в течение 6—8 недель лечения терапевтического эффекта не отмечается, лечение следует прекратить.

Отмену миртазапина проводят постепенно.

Взаимодействие

Для лечения тяжёлых депрессий используется сочетание антидепрессантов в тех случаях, когда лечение одним антидепрессантом оказывается неэффективным. В исследовании 2009 года, в котором участвовали 105 пациентов, особенно эффективными были найдены сочетания миртазапина с флуоксетином, миртазапина свенлафаксином и миртазапина с бупропионом. Благодаря данным комбинациям число пациентов, достигших длительной, устойчивой ремиссии, увеличилось приблизительно в 2 раза по сравнению с терапией одним препаратом. Такие комбинации применяют при резистентных (устойчивых к лечению) депрессиях. Сочетание венлафаксина и миртазапина на сленге называют «калифорнийским ракетным топливом». Флуоксетин и бупропион предпочтительны при лечении депрессий, протекающих с моторной заторможенностью игиперсомнией, и плохо переносятся пациентами с психомоторным возбуждением, тревогой и бессонницей — такого рода симптоматику они способны усугублять.

Миртазапин в сочетании с СИОЗС (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), такими какэсциталопрам, пароксетин, сертралин, и СИОЗСН (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина) венлафаксином, милнаципраном и дулоксетином считается относительно безопасным и часто используется для увеличения действия этих препаратов.

Совместный приём данных препаратов возможен из-за того, что они не относятся к одной группе антидепрессантов. Благодаря этому можно принимать одновременно миртазапин, бупропион и препарат из группы СИОЗС или миртазапин, бупропион и препарат из группы СИОЗСН.

При одновременном применении миртазапин усиливает седативный эффект производных бензодиазепина. Описан случай развития гипертонического криза при одновременном применении с клонидином. При одновременном применении с леводопой описан случай развития тяжёлого психоза; с сертралином — случай развития гипомании. При одновременном применении с этанолом возможно усиление угнетающего влияния на ЦНС этанола и этанолсодержащих препаратов.

Одновременное применение миртазапина с ингибиторами или индукторами изоферментов CYP1A2, CYP2D6 и / или CYP3A4 цитохрома (CYP) P450 может привести к изменению концентрации миртазапина, так как эти вещества являются основными ферментами, ответственными за его метаболизм. В частности, флуоксетин ипароксетин, ингибиторы этих ферментов, немного увеличивают уровень миртазапина, в то время каккарбамазепин, являясь индуктором, значительно уменьшает его.

Согласно информации от производителя, миртазапин нельзя использовать в течение двух недель после окончания приёма антидепрессантов группы ингибиторов моноаминоксидазы. Аналогично, ингибиторы ИМАО не следует назначать в течение двух недель после прекращения использования миртазапина.

Было проведено одно исследование, касающееся сочетания этих веществ, результаты которого являются крайне противоречивыми. Не было выявлено каких-либо случаев токсичности, связанной с серотонином. Кроме того, в докладе утверждается, что миртазапин может использоваться для лечения серотонинового синдрома.

Побочные действия

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: седативный эффект, экстрапирамидные расстройства, миоклонус, парестезии, мигрень, сонливость, заторможенность, головные боли, судороги,тремор, эмоциональная лабильность, изменения ментальности, ажитация, тревожность, апатия, галлюцинации, деперсонализация, враждебность, мания, эпилептические припадки, головокружение, гиперестезия, гипокинезия.

Со стороны органов кроветворения: угнетение кроветворения — гранулоцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, эозинофилия, апластическая анемия, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ: повышение аппетита и увеличение массы тела; редко — отёки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, редко — ортостатическая гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры, повышение аппетита, увеличение массы тела, сухость во рту, жажда, боли в животе; в единичных случаях — повышение активности трансаминаз печени.

Со стороны половой системы: сексуальные расстройства, дисменорея.

Прочие: миастения, нарушения аккомодации, кожные высыпания, крапивница, гриппоподобный синдром,удушье, отёчный синдром, миалгия, боли в спине, дизурия, задержка мочеиспускания.

Противопоказания

Почечная и печёночная недостаточность, инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к миртазапину.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов с эпилепсией и органическими поражениями мозга, при нарушении мочеиспускания, обусловленном доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при закрытоугольной глаукоме, при сахарном диабете.

У пациентов с шизофренией миртазапин может вызвать усиление бреда, галлюцинаций. При лечении депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства это состояние может перейти в маниакальную фазу.

Внезапное прекращение приема миртазапина после длительного лечения может вызвать тошноту, головную боль, ухудшение самочувствия.

Необходимо иметь в виду, что при появлении в период лечения таких симптомов, как повышение температуры тела, боль в горле, стоматит, лечение следует прекратить и сделать клинический анализ крови.

При появлении желтухи приём миртазапина необходимо прекратить.

Возможно развитие лекарственной зависимости, синдрома отмены.

В период лечения пациентам необходимо воздерживаться от употребления алкоголя.

Миртазапин не применяют у детей в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности его применения в педиатрической практике.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

С осторожностью применять у пациентов, деятельность которых связана с необходимостью высокой концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.